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Nivel suficiente de acceso y excepciones en la evaluación clínica de producto sanitario

De acuerdo con el nuevo MDCG 2023-7, el fabricante de producto sanitario deberá realizar una investigación clínica para evidenciar el cumplimiento de los requisitos generales de seguridad y funcionamiento (RGSF o GSPR en sus siglas inglesas). El fabricante es el responsable tanto de realizar una investigación clínica (ensayo clínico) cuando sea necesario o de aplicación; así como de justificar el nivel de suficiente a las evidencias clínicas utilizadas o las excepciones aplicables al producto sanitario, en relación con los requisitos aplicables.

Evaluación clínica de producto sanitario conforme a artículo 61 de MDR

El artículo 61 de MDR es quizás uno de los que más controversia ha generado, y posiblemente continuará haciendo. Esto es así porque roza lo subjetivo y exige al fabricante del producto sanitario un enorme esfuerzo de justificación.

La guía técnica MDCG 2023-7, ha desarrollado las excepciones desarrolladas en el artículo 61. Este artículo 61 de MDR establece que los productos sanitarios implantables y de clase III deberán desarrollar un ensayo clínico para evidenciar su capacidad de cumplir los requisitos (GSPR).

Esto sólo será posible cambiar en determinadas excepciones:

  • que el producto sanitario en evaluación (DUE en inglés) se desarrolle en base a modificaciones de uno previamente comercializado por el mismo fabricante.
    • Que la equivalencia entre el producto y uno equivalente pueda ser demostrada (MDCG 2020-5).
  • cuando el producto sanitario bajo evaluación haya sido adecuadamente puesto en el mercado o en servicio bajo las anteriores Directivas de producto sanitario.
  • en el caso de que el producto sanitario se trate de uno de los tipos listados por el artículo 61(6).
  • cuando la equivalencia entre el producto sanitario en evaluación queda demostrada respecto a lo establecido por el Anexo XIV; y que lo refrende el Organismo Notificado (la principal condición, entre otras, es que exista un contrato de pleno acceso a la documentación técnica del producto sanitario clamado como equivalente).

Demostración del nivel suficiente de acceso a la evidencia clínica para justificar equivalencia

Adicionalmente a las características técnicas, biológicas y clínicas ya mencionadas, para clamar equivalencia es necesario disponer de suficiente nivel de acceso a la información y documentación técnica.

Como resulta comprensible, este acceso se refiere a la documentación necesaria para evidenciar la equivalencia con estas características técnicas, biológicas y clínicas entre ambos productos sanitarios. Sin duda, esta aclaración no ha venido a facilitar el proceso, sino a desarrollar algo que de la propia lectura del artículo del MDR resultaba razonablemente previsible. En este punto, lo complicado será acceder a la información y que la documentación accesible sea realmente concluyente respecto a esas características de ambos productos.

Típicamente, esta información queda superficialmente tratada en el documento de instrucciones de uso (IFU en las siglas en inglés). En general, el contrato antes mencionado será recomendable, casi imprescindible, para justificar el acceso suficiente a la información.

En este aspecto es absolutamente necesario documentar en el CER la justificación, y afirmación, de que el nivel de acceso a la información y documentación del producto clamado como equivalente es suficiente.

Es por tanto esencial balancear el acceso a la información con la suficiencia, y representatividad, de la información analizada. Esto se relacionará con las mencionadas características técnicas, físicas y clínicas.

Evaluación crítica de las publicaciones científicas

El proceso de evaluación clínica de producto sanitario debe ser un proceso objetivo y crítico. Debe seguir un procedimiento definido y metodológicamente fundado. La evaluación crítica de producto sanitario podrá, deberá, basarse en una evaluación crítica de las publicaciones científicas pertinentes.

Evaluación crítica de las publicaciones científicas como parte de la evaluación clínica

El fabricante del producto sanitario está obligado a hacer un proceso objetivo y sistemático de evaluación crítica. El objetivo esencial de este proceso es concluir, y evidenciar, la seguridad y funcionamiento del producto sanitario.

Este cumplimiento de los requisitos; la seguridad y funcionamiento, del producto sanitario se basará en todo caso en clinical data o evidencia clínica adecuada y suficiente.

El artículo 61 de MDR especifica que el fabricante de producto sanitario podrá basar su evaluación clínica en las publicaciones científicas que considere pertinentes. Estarán relacionadas de forma directa con:

  • la seguridad y funcionamiento,
  • las características del diseño,
  • y la finalidad prevista del producto sanitario.

Esto es posible cuando los datos se refieran a productos considerados equivalentes, o cuando los datos demuestren adecuadamente la conformidad con los requisitos pertinentes. Esta afirmación pasa, necesariamente, por el hecho de que el fabricante pueda justificar la calidad de los datos clínicos y suficiente para justificar el requisito con que se relacionan.

Estos datos clínicos contendrán información de investigaciones clínicas realizadas con productos sanitarios considerados equivalentes; o analizarán opciones de tratamiento (o diagnósticas) equivalentes a las pretendidas del producto sanitario.

Requisitos generales de seguridad y funcionamiento

El anexo I de MDR, dedicado en exclusiva a los Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento (RGSF o GSPR en sus siglas inglesas). En él se especifica que el producto sanitario ofrecerá un beneficio clínico muy superior a los riesgos residuales

Se requiere un nivel elevado de seguridad y protección de la salud de usuarios y pacientes. Estos niveles y las justificaciones anteriores serán siempre basados en el estado de la técnica generalmente reconocido (SOTA por sus siglas en inglés).

Profundizando en la información anterior, el fabricante de producto sanitario puede (debe) basar su proceso de evaluación clínica en el conocimiento actual provisto por el SOTA.

El proceso de evaluación clínica se basará en el análisis crítico de publicaciones científicas o investigaciones clínicas desarrolladas con productos sanitarios equivalentes.

Esto no significa, en ningún caso, que pueda ser la única fuente de información. Si lo anterior no es suficiente para evidenciar el cumplimiento de requisitos, el fabricante debe recolectar evidencia clínica adicional.

Todo ello, no significa que la evidencia clínica utilizada no tenga que basarse de forma objetiva y crítica, en el conocimiento actual.

Con todo ello, alcanzamos la conclusión que (desde nuestro punto de vista) será esencial y primario basar toda la evidencia clínica en el SOTA.

Será necesario justificar de forma fundamental que el proceso objetivo y sistemático se basa en el actual conocimiento del estado del arte (SOTA).

Los datos clínicos que el fabricante considera pertinentes, relevantes y cuya contribución soporta el proceso de evaluación clínica deben ser analizados y documentados como evaluación clínica.

Adicionalmente, los datos clínicos (quizás menos relevantes o más generalistas), las características de diseño o las propias tecnológicas deberán ser empleados en la determinación del contexto que garantiza un proceso sistemático, metodológico y objetivo. Esta información es el llamado estado del arte (SOTA) que el fabricante (cuando lo considere necesario) deberá tomar en cuenta y documentar.

Evaluación clínica de dispositivos equivalentes

La evaluación clínica puede basarse en datos obtenidos de dispositivos equivalentes. El fabricante del nuevo producto sanitario tendrá que evidenciar dicha equivalencia en base a datos objetivos.

La evaluación clínica. Proceso objetivo

La evaluación clínica debe ser, por encima de todo un proceso exhaustivo, objetivo y sistemático. Debe tomar en cuenta, documentar y analizar, datos tanto favorables como desfavorables. El proceso debe justificar, sin lugar a dudas el cumplimiento de requisitos aplicables al producto sanitario (entre ellos, los Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento, GSPR conforme a sus siglas en inglés).

El fabricante determina su extensión y profundidad, en relación con la clasificación, naturaleza, del propio producto. También será conforme con su finalidad prevista y sus propios riesgos.

La evaluación clínica basada en dispositivos equivalentes

La evaluación clínica de un producto sanitario podrá estar basada en los datos extraídos de dispositivos equivalentes. Será el fabricante el encargado de justificar el nivel de datos disponibles, así como su suficiencia (o insuficiencia).

En la demostración de equivalencia, el fabricante tomará en cuenta las características siguientes:

  • Técnicas:
    • Diseño similar,
    • condiciones de uso similares,
    • especificaciones y propiedades similares (propiedades fisicoquímicas particularmente), como intensidad de energía, resistencia a la tracción, viscosidad, características superficiales.
    • algoritmos de programación, de igual forma, similares,
    • principios de operación y requisitos críticos de operación, también similares.
  • Biológicas:
    • mismos materiales o sustancias en contacto con tejidos humanos o fluidos,
    • similar tipo y duración del contacto,
    • similares características de liberación de sustancias, incluidos lixibiables y productos de degradación.
  • Clínicas:
    • mismas condiciones clínicas o finalidad prevista (gravedad y fases de la enfermedad),
    • misma parte del cuerpo,
    • población similar (edad, anatomía, fisiología),
    • mismo tipo de usuario previsto,
    • funcionamiento crítico similar.

Guía MDCG

De acuerdo con MDCG 2020-5 (Clinical evaluation -equivalence-) es una guía para fabricantes de producto sanitario y /Organismos Notificados. Sustituye a MEDDEV 2.7/1 rev. 4. Esta nueva guía aproxima el proceso de evaluación clínica al enfoque de MDR, con una mayor exigencia y exhaustividad. Solicita que no existan diferencias o que estas no sean consideradas representativas. Las consideraciones de equivalencia deberán estar basadas en justificación científica.

El fabricante puede identificar más de un producto equivalente, pero es necesario que dicha equivalencia sea clamada sobre el total de las características analizadas. No es posible extraer características favorables y descartar las desfavorables.

El fabricante es el único responsable, conforme a MDR, de:

  • El nivel necesario de evidencia clínica necesario, así como la suficiencia.

Esto deberá soportarse por suficiente justificación científica. Esto supone que todas las características se investigan en base al conocimiento actual (Estado del Arte, SOTA por sus siglas en inglés).

El fabricante del producto sanitario «nuevo» tendrá en su poder los resultados de tests y demás documentación técnica del producto sanitario de referencia.

Información extraída de dispositivos similares

Productos sanitarios que son equivalentes, de los cuales no se puede clamar equivalencia, podrán ser utilizados para contextualizar gestión de riesgos, comprensión del propio estado del arte, diseño de investigaciones clínicas o información de la experiencia postmarket, en general, podría ser utilizada como contexto en la gestión de riesgos, pero no en como base fundamental de la evaluación clínica.

Como hemos introducido antes, será imprescindible que se documente la información clínica favorable y desfavorable.

Evaluación clínica de producto sanitario y los datos clínicos

La evaluación clínica de producto sanitario se sustenta, y crece, en torno a los datos clínicos. Estos datos clínicos son los que deben asegurar un proceso objetivo, crítico y sistemático.

Evaluación clínica y los datos clínicos pertinentes

El fabricante de producto sanitario, debe planificar y documentar un proceso de evaluación clínica; como hemos visto en publicaciones anteriores.

Deberá determinar los datos clínicos disponibles pertinentes, así como los faltantes. Lo deberemos hacer con un análisis sistemático, continuado en el tiempo y objetivo de la literatura científica.

Esta última parte la direccionamos mediante el Seguimiento poscomercialización (PMS y PMCF). El objetivo es buscar el último conocimiento siempre para garantizar que, la capacidad de cumplir con la finalidad prevista por el producto sanitario, se confirme durante todo el ciclo de vida del producto sanitario.

El objetivo final es llegar a la conclusión de la seguridad y funcionamiento del producto sanitario, pero imprescindiblemente, que sean soportadas por datos clínicos; y que estos datos correspondan con el último conocimiento científico.

Proceso sistemático, objetivo y crítico

Algo que suele ser difícil de entender es que se trata de un proceso crítico. Deberemos considerar, y valorar, datos favorables, así como los desfavorables. Es muy importante integrar los datos desfavorables como parte del análisis, como fuente de un análisis objetivo.

En relación a esto, el fabricante es responsable de decidir la complejidad, profundidad y la amplitud del proceso de evaluación clínica. Deberá justificarlo, de nuevo, de una forma objetiva.

¿Es posible basar la evaluación clínica en dispositivos equivalentes?

Este es un asunto importante, clave en muchos casos, y de más de una respuesta.

Un producto sanitario únicamente puede basar su evaluación clínica en datos extraídos de dispositivos equivalentes cuando dicha equivalencia pueda ser demostrable de forma crítica y objetiva:

  • En base a razones técnicas. Cuando el producto responde a un diseño similar. Se utilice en condiciones similares, disponga de especificaciones técnicas y propiedades similares (especificaciones fisicoquímicas en especial). También cuando se implante de forma similar y cuando el principio de operación y los requistos críticos de funcionamiento también sean similares.
  • Respecto a sus características biológicas. Esto es que utilice los mismos materiales o sustancias en contacto y con los mismos tejidos humanos (o fluidos corporales) de contacto. Siempre que las características de contacto sean equivalente e incluso cuando los lixibiables y productos de la degradación sean equivalentes.
  • En relación a sus características clínicas. Sólo y sólo cuando las condiciones clínicas y finalidad clínica sean iguales (incluida fases y gravedad de la enfermedad). Cuando se trate en la misma parte del cuerpo, de una población similar y cuando el funcionamiento crítico y el efecto clínico esperado sean similares.

El fabricante deberá concluir, y documentar, la inexistencia de diferencias clínicas significativas conforme al MDCG 2020-5.

Destacamos que de acuerdo con el Anexo XIV de MDR, los datos aceptados y rechazados, favorables y desfavorables, deberán contenerse en la documentación técnica de producto sanitario.

CONCLUSIÓN

Es de extrema importancia que sea un proceso planificado (sistemático), objetivo y crítico. En base a lo anterior, deberá ser documentada por el fabricante del producto sanitario.

Es tan importante, o más, considerar los datos favorables, así como los desfavorables. Una justificación de esto, nos permite armar un proceso objetivo y crítico.

Es muy importante que todos los datos clínicos, en su totalidad, queden documentados como parte de la documentación técnica. Que sean fácilmente recuperables e identificables, conforme al propio MDR.

Para terminar, tenemos que destacar que sí es posible basar la evaluación clínica en datos clínicos provenientes de productos similares, pero este hecho debe absolutamente justificado y con extrema objetividad.

GSPR de producto sanitario

Los Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento (GSPR en sus términos ingleses) son el listado de requisitos aplicables a todos los productos sanitarios. Deberán ser la guía fundamental en torno a la que se desarrolla totalmente la Documentación Técnica del producto sanitario.

GSPR de producto sanitario y MDR

Los Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento (GSPR o RGSF) representan el listado de requisitos que MDR requiere a cualquier producto sanitario. Los que resulten de aplicación, que deben ser identificados y documentados, por el propio fabricante, deben ser justificados, documentados y evidenciados por el fabricante.

Esta justificación se soportará por la finalidad prevista del producto sanitario, así como sus especificaciones técnicas. Esto representa que, el fabricante como responsable, selecciona los aplicables y los documenta para justificar que son aplicables, aplicados y adecuadamente soportados por evidencia clínica.

MDR dedica el Anexo I únicamente a este apartado. En él, describe la totalidad de los requisitos generales de seguridad y funcionamiento. Se hace con el objetivo explícito de que cada fabricante seleccione, y documente, los aplicables y los justifique adecuadamente.

Documentación y justificación de los GSPR

Cualquier fabricante de producto sanitario debe documentar estos requisitos. Lo hará en torno a su aplicabilidad. Lo primero que el fabricante debe hacer es identificar los aplicables (en el llamado listado o checklist). Identifica los aplicables, así como justifica su aplicabilidad y selecciona la normativa, guías técnicas aplicables o especificaciones comunes que soportan su aplicación.

Es de extrema importancia ser enormemente coherente en este aspecto. Todo requisito aplicable debería estar soportado por un criterio objetivo (normativa armonizada y/o guías técnicas); de forma que su evidencia sea lo más clara, trazable y sistemática posible.

En este aspecto, lo que parece obvio, es la línea fundamental de la Documentación técnica de producto sanitario. Es la esencia más fundamental en torno a la que se desarrolla el marcado CE de producto sanitario.

Pongamos un ejemplo práctico: si a un producto sanitario le resulta de aplicación el requisito relacionado con la seguridad biológica, será total, absoluta y definitivamente critico justificar el cumplimiento de este requisito.

¿Cómo haremos esta justificación? De la forma más objetiva posible. De forma independiente. Sistemáticamente y en ausencia de criterios personales. Con normativa armonizada, en base al Estado del Arte, con referencia al conocimiento de la ciencia. Con lo que sea más absoluto, pero que, a su vez, más objetivo.

Gestión de riesgos y GSPR

El cumplimiento de cada Requisito aplicable es un reto de la documentación técnica. Cada GSPR es una pequeña grieta de la documentación; en tanto en cuanto el fabricante no sea capaz de documentar esta justificación objetiva, sistemática e irrefutable.

Parra planificar un proceso objetivo y sistemático, parece adecuado que el proceso se base en un enfoque basado en riesgos. Este, además de ser un requisito explícito de MDR, es una sistemática, una estrategia que busca ser eficaz durante todo el ciclo de vida del producto sanitario, además de totalmente objetivo.

Recomendamos que el fabricante documente al menos un riesgo por cada uno de los principales Requisitos Generales de Seguridad y Funcionamiento (GSPR) aplicables.

Recomendamos que esta sistemática nazca en un enfoque basado en los riesgos, que sean un proceso inherente a la propia documentación técnica.

No olvidamos, nunca, que la entrada fundamental de la Evaluación Clínica son los GSPR. La salida es la justificación de su aplicación y, en su caso, su cumplimiento.

Conclusiones del informe de evaluación clínica

Como sabemos, la Evaluación Clínica de producto sanitario es el elemento principal de la documentación técnica. Además es la columna vertebral de la documentación técnica. Identifica los requisitos y los justifica.

Los justifica en base a evidencia clínica. Es capaz de conseguir conclusiones adecuadas, suficientes y objetivas para documentar que cada uno de los RGSF aplicables es conseguido, en términos de Seguridad y Funcionamiento.

Desde nuestro punto de vista, es elemental que el cumplimiento de los GSPR sea la conclusión principal de la Evaluación Clínica del producto sanitario.

Como consecuencia de lo anterior, el fabricante concluye que:

  • la relación beneficio/riesgo de producto sanitario de aceptable respecto del propio producto sanitario.
  • los riesgos residuales del producto sanitario son aceptables.